PMB #4877 Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy – Indogold Mineral Makmur

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PT. INDOGOLD MINERAL MAKMUR

SONA TOPAS TOWER, Jl. Jenderal Sudirman Kav 26 Kuningan, Kecamatan Setiabudi, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12920

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NIK :

6. Agama :

7. Alamat :

Febrian Chandra Kul

Laki - Laki

Tangerang

2023-05-02

3338712981239128

Islam

Jl.Kemang Raya No.86 Rt004/005 Kalibaru Cilodong

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah :

B. Nama Ibu :

2. Alamat

A. Alamat Ayah :

B. Alamat Ibu :

3. No Telp. / HP

A. Ayah :

B. Ibu :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah :

B. Ibu :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah :

B. Ibu :

Supriyantoro

Syafrida

Jl.Kemang Raya No.86 Rt004/005 Kalibaru Cilodong

Jl.Kemang Raya No.86 Rt004/005 Kalibaru Cilodong

08129494354

08129494354

Wiraswasta

Ibu Rumah Tangga

SMA Sederajat

SMA Sederajat

Rektor

Orang Tua / Wali*

( Supriyantoro )

*PMB PT. INDOGOLD MINERAL MAKMUR 2023 / 2024